ⅩⅩⅩ同志，男，汉族，1988年10月1日出生，原籍河南省新郑市，家庭出身农民，本人成份学生，高中毕业，2009年9月考入我院ⅩⅩ系学习至今。ⅩⅩⅩⅩ年ⅩⅩ月ⅩⅩ日在河南省新郑市ⅩⅩ中学加入中国共产主义青年团。

1、本人简历：……(从小学写起)

2、其家庭主要成员的情况是：

父亲：ⅩⅩⅩ，48岁，中共党员，河南省新郑市龙湖镇农民，政治历史清楚。

母亲：ⅩⅩⅩ，48岁，群众，河南省新郑市龙湖镇农民，政治历史清楚。

3、其主要社会关系的情况是：

祖父：ⅩⅩⅩ，70岁，群众，河南省新郑市龙湖镇农民，政治历史清楚。

祖母：ⅩⅩⅩ，70岁，群众，河南省新郑市龙湖镇农民，政治历史清楚。

经查阅档案、与本人谈话和必要的函调审查，我们认为：该同志家庭和主要社会关系成员，都能拥护党的领导，自觉贯彻党的十一届三中全会以来的路线、方针、政策，政治立场坚定，政治历史清白。

4、本人政治历史情况

ⅩⅩⅩ同志，在重大国际国内问题上，能够同党中央在思想上、政治上和行动上保持高度一致。无政治历史问题。

5、本人现实表现情况

ⅩⅩⅩ同志平时能够严格要求自己，积极努力，思想进步很快。为了促使其早日成长为一名合格的共产党员，党支部曾让他参加学院、系举办的入党积极分子培训班，并安排一名党员负责对其培养教育和考察。经过党组织的培养教育，该同志进一步端正了入党动机，能以共产党员的标准严格要求自己，思想觉悟提高很快。该同志努力学习各门文化课，成绩在班中均名列前茅。担任班长职务，工作中踏实肯干，任劳任怨，在学校组织的各项活动中，取得了一定的成绩。该同志主要不足之处是：理论学习过于死板，不能灵活运用；工作中有些情绪化，容易冲动。

综上所述，XXX同志及其亲属政治历史清楚…….

ⅩⅩⅩ党支部（或支部书记签名）　　

　　　　　　　　　　　　ⅩⅩⅩⅩ年ⅩⅩ月ⅩⅩ日